Subaraknoid Kanama (Serebrovasküler Hastalıklar)

Subaraknoid Kanama (Serebrovasküler Hastalıklar)
- Subaraknoid boşluğa ani kanama
 Etiyoloji ve Patoloji
- Spontan veya primer subaraknoid kanama, genellikle konjenital intrakraniyal bir anevrizmanın yırtılması nedeniyle olur. Daha az sıklıkla, mikotik veya aterosklerotik anevrizma, arteriyovenöz malformasyon (AVM) veya hemorajik bir hastalık nedeniyle olabilir. Her yaşta görülebilmesine karşın 25-50 yaşları arasında daha sıktır. Kafa travması, subaraknoid kanamanın en sık görülen nedeni olmasına karşın kafa travmasının diğer yönlerine göre ikincil bir önemdedir.
- Kanama genellikle bifurkasyonlarda veya kafa tabanı civarındaki damarlarda damar duvarının dışa doğru şişkinliğinden kaynaklanır. Bu noktalarda arter duvarlarındaki kas kılıfı iyi gelişmemiştir ve anevrizma oluşumuna eğilimlidir; atroskleroz ve hipertansiyonda muhtemelen rol oynar. Çoğu anevrizma orta veya anterior serebral arterler boyunca Willis poligonundaki komunikan dallarda yerleşmiştir.
- Subaraknoid kanamadan sonra intrakraniyal basınçta ikincil bir artma sıktır ve günlerce veya birkaç hafta devam edebilir. Komunikan hidrosefali sıklıkla oluşur ve başağrısı. kanama sınrası obtundasyon veya demansın ooluşmasma katkıda bulunabilir.
 Belirti ve Bulgular
- Yırtılmadan önce anevrizmalar sıklıkla asemptomatiktir. Normal görüntüleme (BT veya MR) BOS incelemeleri ile birlikte olan ani, şiddetli başağrıları, takip den bir subaraknoid kanamaya neden olmazlar; bunlar daha çok gerilim veya migren tipi başağrıları oluştururlar. Az sayıdaki anevrizma ise komşu dokuları üzerine basınç yaparak kendini belli eder. Oküler paraliziler, diplopi, şaşılık ve 3., 4., 5. ve 6. kraniyal sinirler üzerine bası nedeniyle olan yüz ağrısı görülebilir. Görme kaybı ve bitemporal olan defekti optik kiyazma üzerindeki basınca işaret eder. Görme yolları üzerindeki bası non kongruent homonim hemianopsiye neden olur.
- Kanamayı takiben genellikle akut ve şiddetli bir başağrısı gelişir ve sıklıkla en azından bir senkop atağı ile birliktedir. Bazen senkop atağı başağrısını takiben gelişir. Bazı hastalar komada kalır ancak daha sıklıkla hasta uykuya eğilim gösterir. Sızan kan-BOS karışımı meninksleri irrite eder ve intrakraniyal basıncı arttırarak başağrısı, başdönmesi, kusma, nabız ve solunum hızında değişiklikler meydana getirir. Konvülziyonlar seyrek olarak görülür. Ense sertliği başlangıçta serebellar tonsiller aşağıya herniye olana kadar mevcut değildir. Bununla birlikte 24 saat içinde orta veya ileri derecede ense sertliği, Kernig ve bilateral Babinski bulguları gelişir. İlk 5-10. günlerde ateş görülebilir; hasta sıklıkla başağrısı ve konfüzyon durumunu korur. Beyin dokusu içine kanama veya birlikte vazospazm ve iskemi nedeniyle fokal bulgular (genellikle hemipleji) olguların % 25′inde vardır. Kanamanın tekrarlaması, cerrahi dışı yöntemlerle tedavi edilmiş hastalarda sıktır.
 Tanı
- Tanı genellikle LP’ye gereksinimi azaltan BT ile yapılır. BT’de subaraknoid kanama bulgusu göstermeyen subaraknoid kanamalar daha az şiddetlidir ve tanı LP’de görülen kanlı ve yüksek basınçlı BOS ile konur. Altı saat veya daha uzun sürede süpernatan kısım ksantokromik olur. Kanama tekrarlamadıkça, BOS’un rengi yavaş yavaş berraklaşır ve hidrosefali gelişmezse basınç yaklaşık 3 hafta içinde normale döner.
- Akut subaraknoid kanama bazen senkop ve EKG’de nörojenik anormallikler nedeniyle miyokarda infarktüsünü taklit edebilir. Belirgin nörolojik bulgular gösteren olgularda subaraknoid kanama parankimatöz serebral hematom (sıklıkla birlikte olabilir), AVM kanaması, serebral kontüzyon ve laserasyon, subdural hematom ve kanama ile birlikte olan tümörlerden ayırt edilmelidir. BT ve sıklıkla serebral arteriyografi ayırıcı tanı için gereklidir ve operasyon için rehber olabilir. Birden fazla anevrizma olasılığı nedeniyle, 4 serebral damar da incelenmelidir. Kafa grafileri (direkt) anevrizma duvarında ve AVM içindeki kalsifikasyonları gösterebilir.
Prognoz
- İlk anevrizma kanamasında mortalite oranı yaklaşık % 35′tir; birkaç hafta içinde % 15 kadar hasta tekrarlayan kanamadan kaybedilir. Altı aydan sonra yırtılmanın tekrarlama şansı yılda % 5′tir. Genellikle serebral anevrizmalı hastalar kötü prognoza sahipken AVM kanamalarında daha iyidir. En iyi prognoz 4 damar arteriyografisinde anevrizma gösterilemeyen hastalardadır. Bunlarda muhtemelen kanama kaynağı küçüktür ve kısa sürede durmuştur.
Tedavi
- Altta yatan vasküler hastalık, kanamaya eğilim, kalp hastalığı veya sifiliz tedavi edilmelidir. Beslenme ve sıvı dengesi sağlanmalı, gerekirse parenteral sıvı verilemelidir. Huzursuzluk ve kan basıncı yükselmesi, intrakraniyal basınçta artma nedeniyle olabilir. 25-50 mg parenteral kodein veya meperidine başağrısını hafifletmek için gerekli olabilir. Konstipasyo gerginliği artıracağından tedavi edilmelidir. Antikoagülanlar kontrindikedir.
- İntrakraniyal basıncı düşürmek için LP’ye karar vermek, hastanın ilk tanı amaçlı LP’ye karşı tepkisine bağlıdır. İntrakraniyal basıncı normale indirmek amacıyla aralıkla yapılan LP’lerle BOS alınır. Akut hidrosefali ve ventriküler drenaj için gereksinim olasılığı akılda tutulmalıdır. 8-aminokaproik asit ve ilişkili ajanlar yardımcı değildir.
- Deneyimli ellerde cerrahi ile anevrizmanın bağlanması fatal kanama riskini azaltır ve uzun dönemde mortaliteyi düşürür. Anevrizmanın kliplenmesi önerilen bir yöntemdir ancak bazen proksimal karotis arterinin bağlanması (tromboz oluşturur) veya anevrizmanın plastik bir madde ve kas parçası ile sarılması gibi diğer teknikler de kullanılır. Bilinç bozukluğu, boşaltılabilir bir hematom veya akut hidrosefali nedeniyle değilse stupor veya komada ameliyata giden hastalarda cerrahi mortalite yüksektir. Nörolojik olarak daha az zaar görmüş hastalarda cerrahi için en iyi zaman konusunda henüz evrensel bir fikir birliği sağlanamamıştır ancak çoğu beyin cerrahı ilk 72 saat içinde operasyonu savunmaktadır, arteriyografi kanama durmasını takiben yapılmalıdır. Erken cerrahi girişim tekrar kanama riskini minimuma indirir ve postoperatif vazospazm, infarktüs ve sekonder sistemik komplikasyon olasılığını düşürür. Operasyonu 10. gün ve daha sonrasında yapma, operasyon riskini azaltır ancak tekrar kanama olasılığının artmasına izin verir ve total mortalite olasılığını arttırır.
- Cerrahi girişime karşın subaraknoid kanama, birçok hastayı sekel nörolojik harabiyet tablosunda bırakabilir. İskemik defisitler, reaktif vasküler daralma (vazospazm) nedeniyle olabilir ve 4 saatte 90 mg olarak verilen Ca kanal blokeri nimodipine ile yapılan erken tedavi sayesinde iskemik defisitler azaltılabilir (kan basıncı idame edilmek şartıyla). Az sayıda hastada sekonder komunikan hidrosefali nedeniyle obtundasyon, konfüzyon, gecikmiş motor iyileşme, subaraknoid kanamadan sonra haftalarca devam eder, bu durum devam ederse serebral ventriküler şant gerekli olabilir.