Kafa Ve Omurga Travması

Kafa Ve Omurga Travması
 Kafa Travması
- Elli yaşının altındakilerde, kafa travması herhangi bir nörolojik nedenden daha çok ölüm ve sakatlığa neden olur ve erkeklerde, özellikle 35 yaşının altındakilerde en önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Ağır travmalarda mortalite oranı % 504′e yaklaşır ve tedavi ile bu oran çok az düşebilir. Kronyum penetrasyonu veya hızlı beyin akselerasyon veya deselerasyonundan oluşan zarar, vuruş noktasını veya tam onun karşı noktasını (contrecoup) ve frontal, temporal lobları yaygın olarak zedeler. Sinir dokuları, kan damarları, meninksler yırtılır, kopar, nöral harabiyet, intra ve ekstraserebral iskemi veya kanama, serebral ödem oluşur. Genişleyen intrakraniyal lezyon gibi hareket eden hemoraji ve ödem, fokal nörolojik defisitlere veya yaratmış intrakraniyal şişmeye neden olur. Bu durum, beyin dokusunun tentoryum ve foramen magnum aracılığıyla öldürücü herniasyonuna neden olabilir. Kafa kırıkları, meningeal arter ve geniş venöz sinüsleri yırtarak epidural veya subdural hematom oluşturur özellikle kafa kaidesindeki kırıklar, meninksleri yırtarak burun (rinore) veya kulaktan (otore) sızıntıya veya bakteri ve havanın kraniyal boşluğa girmesine neden olurlar. İnfeksiyöz organizmalar, özellikle paranazal sinüsleri tuttuklarında, kriptik fraktürler aracılığıyla meninkslere erişebilirler. Az sayıdaki olgu izole kafa travması şeklindedir; çoğu olguda ise vücudun ağır şekilde travma görmüş diğer bölgelerine eş zamanlı olarak dikkat edilmesi gerekir.
 Belirtiler, Bulgular ve Tanı
- Konküzyon, geçici postravmatik bilinç kaybı ile kendini belli eder. Beyinde büyük yapısal lezyon yoktur ve ağır nörolojik şekil bırakmaz. Bilinç kaybı olmasına karşın konküzyonlu hastalar nadiren tamamen yanıtsızdır. Pupilla reaksiyonları ve diğer beyinsapı işlevleri korunmuştur; ekstensör plantar yanıtlar görülebilir ancak ağrılı uyaranlara karşı hemipleji ve deserebrasyon şeklinde postüral yanıt yoktur. Menenjit düşünülmüyorsa kafa travması olgularında LP genellikle kontrindikedir.
- Serebral kontüzyon ve laserasyon daha ağır zedelenmeyi ifade eder. Travmanın şiddetine bağlı olarak sıklıkla ağır yüzeysel yaralanmalar, kafa tabanı kırıkları veya çökme kırıkları ile birliktedir. Hemipleji ve diğer fokal kortikal bulgular sıktır. Daha şiddetli travmalar ağır beyin ödemine yol açıp sıklıkla dekortikasyon rijiditesi (kollar fleksiyon ve addüksiyon, bacaklar ve sıklıkla gövde ekstansiyonda) veya deserebrasyon rijiditesine (çene kilitlenmiş, boyun geriye atılmış, tüm ekstremiteler ekstansiyonda) neden olurlar. Beyin görüntüleme tetkikleri veya LP yapılabilirse kanlı BOS görülecektir. Koma, hemipleji, tek veya iki taraflı dilate, yanıtsız pupillalar ve solunum düzensizliği, internal beyin
herniasyonundan kaynaklanabilir ve hemen tedaviyi gerektirir. Beyinsapı basısı oluşturan intrakraniyal basınç artması, bazen solunum ve nabız hızında yavaşlama ile birlikte kan basıncında yükselmeye neden olur.
- Serebral hemisferler ve altındaki diensefalon, penetran olmayan travmaların etkilerine beyinsapından daha fazla maruz kalırlar. Primer beyinsapı zedelenme bulguları (koma,düzensiz solunum, pupillaların ışığa yanıtının kaybolması, okulovestibuler reflekslerin ortadan kalkması veya yaygın motor ilaksidite) hemen daima şiddetli travma ve kötü prognozu düşündürür.
- Ağır kafa travmaları sıklıkla toraks zedelenmesi ile birlikte olduğundan, nörolojik problemler sıklıkla akciğer ödemi (bazıları nörojenik), hipoksi ve düzensiz solunum ile birlikte olabilir. Servikal omurga travması, solunum paralizisine veya medulla spinalis zedelenmesine bağlı kalıcı Jcuadriplejiye neden olabilir.
1-)  Akut subdural veya intraserebral hematomlar  tüm kafa travmalarında sıktır, ağır beyin ödemi ile birlikte çoğu ölüm olgularından sorumludurlar. Bu üç dürüm birlikte, ilerleyici rostro-kaudal kötüleşme ile birlikte olan transtentoryal herniasyona neden olabilir; derinleşen koma, genişleyen nabız basıncı, orta hatta dilate fiks pupillalar, hiperrefleksi ile birlikte olan spastik hemipleji, kuadrispastisite, dekortikasyon veya deserebrasyon rijiditesi. BT ve MR genellikle cerrahi olarak tedavi edilebilir lezyonlar yönünden tanı koydurucudur.
2-)  Epidural hematomlar  sıklıkla temporal lokalizasyonludur (orta meningeal arter). Semptomlar (artan başağrısı, bilincin bozulması, motor işlev bozukluğu ve pupilla değişiklikleri), travmayı takiben dakikalar veya saatler içinde gelişir, sıklıkla nörolojik olarak nisbeten normal olan sessiz bir dönemi izleyebilir. Epidural hematom, subdural hematomdan daha seyrektir ancak önemlidir. Çünkü hızlı beyin basısı veya yer değiştirmesi eğer boşaltılmazsa, öldürücü veya kalıcı nörolojik defisitlere neden olabilir. Temporal kırık hattı tanıda yardımcıdır ama her zaman bulunmayabilir. BT, MR veya arteriyogram hemen yapılmalıdır. Eğer tomografi yoksa, tanı ve ekstradural pıhtının boşaltılması için “burr hole” yapılır.
3-)  Kronik subdural hematom , travmadan sonraki birkaç haftaya kadar semptom vermez. Erken olgularda tanı (travmayı izleyen 2-4 hafta içinde) geciken nörolojik kötüleşme ile konulmasına karşın daha sonra tanı koymak, travma ile birlikte ve bulguların başlaması arasında zaman geçmesi nedeniyle güç olabilir. Subdural hematom alkoliklerde ve 5  yaşın üzeridekilerde sıktır ve kafa travması önemsiz veya unutulmuş olabilir. Artan başağrısı, dalgalanma gösteren uyku hali veya konfüzyon, hafif veya orta derecede hemiparezi tipiktir. Süt çocuklarında kronik subdural hematom kafa çevresinde hidrosefaliyi düşündüren genişlemeye neden olur. MR ve arteriyografi tanı koydurucudur; BT daha az bilgi verir.
4-)  Posttravmatik epilepside  nöbetler travmadan sonra birkaç yıl gibi geç bir sürede de görülebilir. Ciddi kapalı kafa travmalarının % 10′unda, penetre kafa travmalarının % 40′ın da görülür. Koruyucu antikonvülzan vermenin değeri tartışmalıdır ancak bazı nörolog ve beyin cerrahları, 3 yıla kadar tedavi edici dozlarda antikonvülzan önermektedir.
5-)  Ağır kafa travmasının en kötü şekli , ön-beyin işlevini tama yakın ortadan kaldıran, belinsapı işlevlerine dokunmayan şeklidir. Devamlı bakımla  kronik vejetatif durumda  yaşayanlar, bu durumu yıllarca devam ettirebilir. Çok az sayıda hasta, travmadan sonra 3 aya kadar devam eden vejetatif (bitkisel) durumdan iyileşme gösterebilir ancak travmadan sonra 6 ay geçmişse artık düzelme gözlenmez.
 Tedavi
 Acil Tedavi:  Birden fazla travma, daha çok trafik kazaları nedeniyle olur, daha az sıklıkla silah yaralanmaları da bu tip travmalara neden olabilir. Kaza yerinde önce hava yolu sağlanmalıdır (oral, mümkünse endotrakeal tüple), kanama kontrol altına alınmalı, yaralı blok halinde taşınmalı, bu sırada omurga ve diğer kemiklerin yer değiştirerek medulla spinalis ve kan damarlarının zedelenmesinden kaçınılmalıdır. Splintin işlevi hastanın tıbbi tedavi alacağı yere naklinde vücudu desteklemekle sınırlı olmalıdır. Muhtemelen medulla spinalis zedelenmesi olan yaralının bakımı için,  başlangıç tedavisinde morfin ve diğer depresanlar kontrindikedir.
-  Hastanede  öncelikle havayolu sağlanmalı (zedelenme ağır ise trakeostomi ile) ve IV sıvı yolu açılmalı, iç kanama ve diğer acil komplikasyonlar değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Hipoksi, hızla beyin zedelenmesini arttırabilir ve sıklıkla solunum yardımına gereksinim gösterir.
- Bilinç durumu, solunum şekli, pupil boyutu ve ışığa reaksiyonu, okulomotor aktivite ve ekstremitelerin motor aktivitesi dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Glasgow Koma Skalası’na göre başlangıçtaki derecelendirme, zedelenmenin şiddeti ve prognoz hmakkmda yaklaşık bir bilgi verir. Kan basıncı, nabız, ateş gibi nörolojik bulgular da en azından saatte bir kaydedilmelidir, böylece tablodaki herhangi bir kötüleşme hemen dikkati çeker. Başlangıç bilgisi elde edildikten ve hastanın durumu stabilize olduktan sonra beyin görüntüleme tetkikleri, bunlar mevcut değilse direkt grafiler alınmalı ve değerlendirilmelidir. BT veya MR muhtemelen operabl hematomları saptayabilir, mümkünse fokal anormalliği olan olgularda ve 2 saatten daha uzun süreli bilinç kaybı olan tüm hastalarda çekilmelidir. Bu inceleme yöntemleri mevcut değilse hasta daha iyi donanımlara sahip olan başka bir merkeze sevk edilmelidir. Bu da mümkün değilse, serebral anjiyogram gereklidir. Radyoaktif sintigrafi ve EEG’nin acil posttravmatik durumu değerlendirmede tanı değeri hemen hiç yoktur. Devamlı intrakraniyal basınç ölçümü, şiddetli kafa travmalı hastalarda ilerlemeyi gözlemlemede geniş olarak kullanılır.
- Hasta, ısı kaybı, hiponatremi, sıvı dengesizliği ve havayolu tıkanmasına karşı korunmalı ve yakından izlenmelidir. Konküzyonlu hastalar, nörolojik olarak normal ise hastanede veya evde en azından 24 saat komplikasyon yönünden gözlem altında tutulmalıdır.
-  Kafatası kırıkları  tedavi gerektirmez. Çökme kırıkları beyin cerrahı tarafından ele alınmalıdır; yırtık damarların acil olarak tedavi edilmesi gerekebilir. Antibiyotik profiiaksisinden genellikle kaçınılır çünkü bu uygulama, ilaca dirençli suşlann ortaya çıkışını arttırır ancak burun ve kulaktan BOS sızıntısı varsa profilaksi uygulanır.
-  Komplikasyonlardan korunmak amacıyla  arteriyel hipoksemi, parsiyel (%40) oksijenasyon uygulayarak ve bu gerekirse IPPB (aralıklı pozitif basınçlı solunum) ile kombine edilerek en aza indirilir. Ateş, soğutucu örtülerle denetlenir. Kan ve sıvı kayıpları hızla kapatılır. Hipo ve hipetermi önlenmeli akut böbrek yetmezliğine karşı uyanık olunmalıdır. Antikonvülzanlar (örn. toplam 1 gram olmak üzere IV yolla dakikada 50mg yükleme dozu olarak verilen ve sonraki günlerde 30-400 mg/gün dozunda devam edilen phenytoin konvülziyonlara karşı koruyucudur.
- Osmotik diüretikler (üre, mannitol, gliserol) IV yolla verildiğinde beyin ödemim azaltır ancak bunlar, durumu kötüleşen hastalarda ve hematomu olan hastalarda preoperatif olarak uygulanmalıdır. Mannitol 12.5 ile 25 dozunda IV yolla 15 ile 30 dakikalık bir sürede verilmeli ve 1 ile 4 saat aralarla yinelenmelidir. Kalp hastalığı veya pulmoner vasküler konjesyonu olan hastalarda damar hacmini hızlı genişletmesi nedeniyle mannitol dikkatli kullanılmalıdır. Osmotik diüretikler böbrekten su atılımmı sodyuma oranla daha çok arttırdığından uzun süre kullanım su azalması ve hipernatremi ile sonuçlanabilir. Sıvı ve elektrolit dengesi gözlenmelidir. Kortikostreoidler kontrendikedir.
-  Komadan düzelme sırasında oluşan huzursuzluk , sedasyona gereksinim gösterebilir 5 chlorpromazine 50 mg  IM  veya haloperidol 2-5 mg IM). Bilinç bozukluğu 1 hafta içinde düzelmeye başlarsa prognoz iyidir. Kafa travmasından sonraki iyileşme dönemi, bilinç kaybı öncesi ve sonrası dönemlere ait amnezi ile kendini belli eder. Retrograd amnezi genellikle kısadır; posttravmatik amnezinin süresi (tam ve devamlı haberdar olma durumunun başlamasına kadar geçen süre), kapalı kafa travmalarında beyin hasarının genişliği hakkında iyi bir bilgi verir. Dengesizlik, dikkatle ilgili problemler, anksiyete ve başağrısı (postkonküzyon sendromu), konküzyon süresi değişen bir süre devam edebilir ancak psikososyal faktörler işin içine katılmamışsa, sadece güven vermek yeterli olabilir.
-  Sekel sakatlığın objektif değerlendirilmesi , ağır kafa travmalarından sonra önemlidir, konsantrasyon, dikkat, bellek bozuklukları ve hafif-orta derecede kişilik değişiklikleri ile birlikte olan nöropsikolojik bozukluklar, sosyal ilişkilerde ve iş hayatından spesifik nöroloi bozukluklardan daha sık görülen maluliyet nedenleridir. Posttravmatik anosmi nisbeten sıktır ve nadiren düzelir. Seyrek akut travınatik körlük olguları benzer talihsiz prognoza sahiptir. Hemiparezi ve afazi, yaşlı veya ağır serebral laserasyonlu hastalar dışında genellikle iyi bir düzelme gösterir. Ağır kafa travmalı çoğu hasta (başlangıç Glasgow Koma Skoru <8 , nekahat döneminde rehabilitasyondan yarar görür.
- Ağır kafa travması sonrası iyileşmenin önemli bir kısmı ilk 6 ay içinde olur, hafif düzelmeler şeklinde 2 yıl kadar devam eder. Çocuklar ağır kafa travmalarından sonra bile daha iyi ve hızlı düzelme gösterir ve düzelme daha uzun süre devam eder.