Gelişmekte Olan Ve Tamamlanmış İnme (Serebrovasküler Hastalıklar)

Gelişmekte Olan Ve Tamamlanmış İnme (Serebrovasküler Hastalıklar)
- Gelişmekte olan inme: 24-48 saat içinde artan nörolojik defisitlerle kendini belli eden genişleyen infarktüs.
Tamamlanmış inme: Beyin dokusu infarktüsü değişen nörolojik defisitlerle kendini belli eder. Başlangıç genellikle ani olup aterosklerotik veya hipertansif stenoz, tromboz veya emboli nedeniyledir. Sonuç çok değişkendir.
 Belirtiler, Bulgular ve Gidiş
- Gelişmekte olan inmede unilateral nörolojik işlev kaybı (sıklıkla bir kolda başlayan), ıstırap vermeksizin ateş ve başağrısı olmadan birkaç saat veya 1-2 gün içinde artar, vücudun aynı tarafının önemli bir kısmını tutar. İlerleme genellikle adım adımdır, semptomların stabil olduğu dönemlerde kesilebilir ancak devamlı da olabilir. Akut tam inme daha sıktır. Belirtiler hızla gelişir, tipik olarak birkaç dakika içinde maksimuma erişir. Tam inme hastanın durumunu (gelişen veya akut inme sonrası) yansıtır, belirtilerin stabil veya düzelmekte olduğunu gösterir.
- Gerek gelişmekte olan gerekse akut tam inmede beyin ödemi nedeniyle daha az sıklıkla infarktın genişlemesiyla birkaç gün içinde defisitler kötüleşebilir, bilinç bulutlanabilir. Ağır beyin ödemi,intrakaniyal yapılarda potansiyel olarak öldürücü yer değiştirmeye neden olabilir. Bununla birlikte, infarktüs şiddetli değilse işlevler sıklıkla erken düzelir. Daha ileri düzelme dereceli olarak günler ve aylar içinde olur.
- Beyin infarktının yeri spesifik nörolojik semptomları belirler. Aralarındaki bağlantı tam olmamasına karşın tutulan arterin hangisi olduğu semptom tablosundan çıkarılır. Çeşitli arterlerin tıkanmasının neden olduğu semptomlar, aşağıda çeşitli kategoriler halinde tanımlanmıştır.
-  Orta serebral  veya onun derin penetran dallarından birinin tutulması en sık karşılaşılandır. Artenir frontal, parietal ve temporal lob yüzeylerinin geniş bir kısmını besleyen proksimal segmentinin tıkanması genellikle ağır kontrlateral hemipleji, hemihipoestezi ve hemianopsi meyana getirir. Afazi dominant hemisfer tutulumlarında görülür. Dominant olmayan hemisfer tutulduğunda ise apraksi ve duysal inkar görülür. Bazen hemianestezi ile birlikte olan yüz, kol ve bacağı içine alan kontrlateral hemipleji talamus, internal, eksternal kapsül ve bazal ganglionları besleyen derin dallardan birinin tıkanmasının sonucudur. Terminal dallar tutulduğunda motor veya duysal bozukluk daha az belirgin olabilir.
- İnternal karotis arterinin tıkanması serebral hemisferin sentrolateral kısmında infarktüse neden olur. Bu durumda görülen semptomlar tutulan internal karotis arterine ipsilateral olarak ortaya çıkan oküler semptolar dışında orta serebral arter tutulum semptomlarına benzerdir.
-  Anterior serebral arter  tıkanması sık olmayıp frontal, pariyetal loblar, corpus callosum, bazen de nucleus caudatus ve internal kapsülü etkiler. Özellikle bacağı tutan kontrlateral hemipleji görülebilir. Kavrama refleksi ve üriner inkontinans ortaya çıkabilir. Bilateral tıkanma, apati, konfüzyon ile birlikte olan emosyonel bozukluklara ve daha seyrek olarak da mutizm ve spastik parapareziye neden olabilir.
-  Posterior serebral arter  tıkanması, temporal ve oksipital lobdaki bazı alanları, internal kapsül, hippokampus, talamus, mamiller ve genikulat cisimleri ve üst beyin sapını etkiler. Kontlateral homonim hemianopsi, hemihipoestezi, spontan talamik ağrı veya ani hemiballismus oluşabilir; aleksi, dominant hemisferdeki bir infarktı takiben gelişebilir.
-  Vertebrobaziler sistem beyinsapı , serebellum, oksipital ve temporal lobların bazı kısımlarını besler. Dal tıkanmaları, çeşitli kombinasyonlar halinde serebellum, kortikospinal yol, duyu ve kraniyal sinir tutulumu bulgularına neden olur. Unilateral tutulum durumlarında kraniyal sinir anormalliği, kuvvet ve duyu değişikliklerinin kontrlateralindedir. Baziler arterin tam tıkanması genellikle oftalmopleji, pupil anormallikleri, kortikospinal bulgular (tetraparezi veya tetrapleji) ve bilinç değişikliklerine neden olur. Psödobulber belirtiler (dizartri, disfaji, emosyonel dengesizlik) sıktır. Gidiş sıklıkla öldürücüdür.
 Tanı
- İnme tanısı özellikle 50 yaşın üzerindeki hipertansiyon, diabetes mellitus ve ateroskleroz bulguları olan veya herhangi bir emboli kaynağı bulunan hastalarda klinik olarak konur. Olağandışı durumlarda hızlı büyüyen veya ani semptomatik olan olgularda BT ve MR (akut infarktan sanroki ilk birkaç gün içinde negatif olabilir) yardımcıdır^Arteriyografi indikasyonu, tanının kuşkulu olduğu veya tedavi edici damar tıkanıklığı olan olgularla sınırlıdır.
İnmenin hemen nedenini saptamak zor olabilir. Mjyku sırasında veya uyanma sırasındaki başlangıç infarktüsü düşündürür; aktivite sırasındaki başlangıç ise kanamayı akla getirir. Başağrısı, koma veya stupor ileri hipertansiyon ve konvülziyon nöbetleri daha çok kanama ile birliktedir.
- Boyunda karotis üzerinde vasküler üfürüm ve tril ekstrakraniyal damarda daralma ve plak oluşumunu gösterir. Nörolojik belirti ve bulgular hangi arterin tutulduğunu gösterebilir. Büyük bir embolinin neden olduğu inme, fokal bulguların dakikalar içinde maksimuma eriştiği, ani başlangıçlı, akut, tam bir inmedir. Öncesinde başağrısı görülebilir. Daha seyrek olan tromboz, yavaş başlangıç ve tedrici ilerleyen semptomlarla kendini belli eder (gelişmekte olan inme gibi). Bununla birlikte tam olarak güvenilir bir ayrım yapmak mümkün değildi. Birlikteki miyokard infarktüsü, atrial fibrilasyon veya vejetatif kalp hastalığı bulguları daha çok emboliyi düşündürür.
-  Laboratuvar incelemeleri , hipertansiyonu belirlemek, anemi, polistemi ve infeksiyonları dışlamak için yapılmalıdır. Sedimentasyon hızı, vasküliti dışlamada yardımcı olabilir. Akciğer grafisi, primer akciğer tümörü ve kardiyovasküler hastalığı araştırmak için yararlıdır ve EKG çekilmelidir.
- Laboratuvar bulguları spesifik değildir. İskemik inmenin bütün çeşitlerinde BOS normaldir, lökosit sayısı geçici olarak 500/uL’ye yükselebilir, glikoz hafif düşmüş, protein 80 mg/dL’ye kadar artmış olabilir. BOS, infarkt sonrası berrak, kanama sonrası ise kanlı ve yüksek basınçlıdır.
İnfarktlarda da BOS’da eritrosit görülebilir ancak kanamada görülenden çok daha azdır. Arteriyografi bazen tıkanan veya daralan arter segmentini göstermek için yararlıdır (cerrahi düşünüldüğünde). BT veya MR iskemik inmeyi intraserebral hemoraji, hematom veya tümörden ayırt etmede yararlıdır.
 Gidiş
- Gelişen veya tam inmenin ilk günlerinde, ne ilerleme şekli ne de nihai sonucu tahmin edilemez. Hastaların yaklaşık % 20′si hastanede ölür; mortalite oranı yaşla birlikte artar.
- Düzelmenin derecesi, infarktın yeri ve boyutu kadar, hastanın yaşı ve genel sağlık durumuna bağlıdır. Bilinç bozukluğu, mental bozulma, afazi veya ağır beyinsapı bulguları kötü prognoza işaret eder~Tam iyileşme sık değildir ancak iyileşme ne kadar erken başlarsa prognoz o kadar iyidir. Orta ve ağır hemiplejili hastaların yaklaşık % 50′si taburcu olana kadar işlevsel olarak iyileşir ve sonunda felçli ekstremitelerin kullanımında kısıtlılık olmasına karşın hasta temel gereksinimlerini karşılayabilir, yeterli bir şekilde yürüyebilir ve bilinci açıktır. Bazı hastalarda 6 aydan sonra da iyileşme yavaş yavaş devam etmesine karşın 6. aya kadar düzelmeyen defisit muhtemelen kalıcı olacaktır. Serebral infarktüsün tekrarlaması nispeten sıktır ve her atak nörolojik sekelleri arttırır.
 Tedavi
- Komadaki bir hastanın akut dönem bakımı, hava yolunun sağlanması, yeterli O2, sıvı ve besin alimim sağlamak için verilen IV sıvılar, mesane ve bağırsak işlevlerine özen gösterilmesi, yatak yaralarını önlemeye yönelik önlemlerden ibarettir. Kortikosteroidler zararlı olabilir.
- Kalp yetmezliği, aritmiler, ağır hipertansiyon ve araya giren solunum yolu infeksiyonları tedavi edilmelidir. IV  spazmolitik ilaçlar (sodyum nitroprussid gibi) habis hipertansiyonda tercih edilir. Solunum depresyonu ve takiben gelişecek pnömoni riski nedeniyle, barbitürat ve diğer sedatifler kontrindikedir. Pasif egzersizler, özellikle felçli ekstremite için ve solunum egzersizleri mümkünse erken başlatılmalıdır.
- Heparin gelişmekte olan inmede semptomları stabilize eder, antikoagülanlar, akut inmede yararsızdır (muhtemelen tehlikeli), hipertansiflerde beyin ve diğer organlara kanama olasılığı nedeniyle tehlikelidir. Zamanlaması tartışmalı olmasına karşın antikoagülanlar yineleyen kardiak emboliyi önlemek için başlatılabilir. Doku plazminojen aktivatörü ve streptokinaz gibi pıhtı eritici ajanlar akut inmenin çok erken dönem tedavisi için değerlendirilmektedir. Jimodipine’in (30mg oral 6 saatte birj, yaşama şansını arttırdığı ve klinik olarak iyileştirdiği son yıllarda gösterilmiştir ve diğer yüz güldürücü ajanlar (antioksidanlar ve N-metil-D-aspartat antagonistleri gibi) araştırılmaktadır.
- Vasküler cerrahi acil bir önlem olarak gerekli değildir. Tamamlanmış bir hemiplejik inmeden sonra veya yaygın ateromatöz daralma olduğu durumlarda anlamsızdır. Tromboendarterektomi, yeni küçük inmeler veya GIA’lar gösteren yüksek dereceli (% 70-99) karotis darlıklı hastalarda yineleyen nörolojik atakları önlemede oldukça etkilidir.
- Asemptomatik karotis üfürümlerinde cerrahi uygulama yapmak için haklı bir neden yoktur. Etkili olmak ve beyin hasarını en aza indirmek için tedaviye akut inmeden hemen sonra başlanmalıdır.
Rehabilitasyon ve bakım:  Hekim, fizyoterapist ve hemşire tarafından erken dönemde tekrarlayan hasta durum değerlendirilmeleri tedavi edici programın hazırlanmasını teşvik eder.
Ayrıntılı programlar gereksizdir. Konuşma tedavisinin değeri özellikle iyileşmenin erken dönemlerinde kanıtlanamamıştır. Yaşın genç olması ve yardımcı aile çevresi, rehabilitasyonu olumlu yönde etkiler. Erken tedavi, hastayı cesaretlendirme ve dış çevreye yöneltme önemlidir. Hasta yakınları ve arkadaşları hastalığın yapısını ve düzelmenin ancak zaman, sabır ve devamlı çalışma ile olacağını anlamalıdır. Mizaç değişiklikleri infarkta bağlı olarak gelişebildiği gibi hastalığa tepki olarak da ortaya çıkabilir; bunlar beklenmeli ve güven verme, anlayış ile tedavi edilmelidir; trankilizan veya antidepresanlar, hastanın durumu stabilize olduktan sonra yararlı olabilir. Fizik tedavi ve meşguliyet tedavisi felçli ekstremitenin kullanılması ve yemek yeme, giyinme, tuvalet işlemleri ve diğer gereksinimlerle ilgili beceri kazanma konusunda yoğunlaşmalıdır. Çeşitli araçlar (işitme araçları ve yürümeye yardımcı araçlar) sıklıkla gereklidir; hastanın yaşadığı alanda, tutma yerleri (banyo küveti ve tuvalette) ve tekerlekli araba için eğilimli yerlerin yararı büyüktür.