Subakut ve Kronik Menenjit (MSS İnfeksiyonları)

Subakut ve Kronik Menenjit (MSS İnfeksiyonları)
- Antibiyotik kullanmaksızın, meningeal iltihabın 2 haftadan fazla sürmesi subakut, 1 aydan uzun sürmesi kronik menenjit olarak adlandırılır.
 Etiyoloji
- Subakut ve kronik menenjit mantar infeksiyonları, TB, sarkoidoz, Lyme hastalığı, AIDS, sifiliz ve neoplazilerle (lösemi, lenfoma, melanom, karsinom ve gliom gibi) birlikte olabilir. Kronik menenjit, iyileşmnin uzadığı akut menenjit veya ensefalitten ve rekürran menenjitten (kraniyofaringiom sızıntısı, posttravmatik) ayrılmalıdır.
- İmmunosupresif tedavinin artan sayıda kullanımı ve epidemik AIDS, MSS’nin mantar infeksiyonlarının insidensini arttırmıştır. Cryptococcus en sık suçlanan etken olup AIDS, Hodgkin hastalığı, lenfosarkom ve kronik yüksek doz steroid tedavisi komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Coccidiodes, Mucor, Candida, Actinomyces, Histoplasma ve Aspergillus daha az sıklıkta görülür.
- Yaygın leptomeningeal tutulumlu neoplastik menenjt, akut lenfoblastik lösemide özellikle kan- beyin engelini geçmeyen antilösemik ilaçlarla tedavi edilen lösemik çocuklada süre gelen problemlerdir. Neoplastik menenjit, gliomlu (özellikle glioblastom, ependimom veya medullobalstom) veya metastatik beyin karsinomlu hastalarda da görülebilir.
- Seyrek olarak habis hastalığın ilk belirtisi, subakut meninks iltihabı olabilir.
Semptom ve Belirtiler
- Belirtiler akut menenjittekine benzer ancak hastalık günlerden çok haftalar içinde gelişir. Hafif ateş olabilir. Neoplastik menenjitlerde başağrısı, demans, sırt ağrısı, kraniyal ve periferik sinir felçleri sıktır. Kronik kommunikan hidrosefali komplikasyon olarak ortaya çıkabilir. Gidiş haftalar veya aylar içinde ilerleyicidir ve öldürücü olabilir.
 Tanı
- Serebral belirtilerin yavaş gelişmesi nedeniyle ayırıcı tanı yapısal lezyonları kapsar (beyin tümörü, abse ve epidural efüzyon gibi). Vücudun başka bir yerinde TB veya bilinen habaset etiyoloji hakkında bilgi verir ancak yer kaplayan bir lezyon nedeniyle, intrakraniyal basınç artışı bulgusu yoksa tanıyı koymak için BOS mutlaka incelenmelidir. BOS hücre sayısı genellikle 1000/ mL’nin altındadır ve lenfosit hakimiyeti vardır; glikoz, sifiliz dışında düşüktür ve protein yüksek olabilir. Lenfositik pleositozun yanında neoplastik menenjitteki diğer BOS bulguları, düşük glikoz, hafif protein artışı ve sıklıkla basınçta artmadır; bazen tümör hücreleri görülebilir. BOS’un mikroskopik incelemesi ve kültürün etken organizmayı ve habis hücreleri belirlemesi gerekebilir. Mantar santrifüjdeki sedimentin incelenmesiyle TB, asid-fast veya immunofloresan boyama ile saptanır. Sifilizde BOS basıncı, hücre sayısı ve protein, diğer subakut menenjitlerdeki bulgulara benzer ancak BOS glikozu genellikle normaldir; BOS ve kanda VDRL ve sifiliz için serolojik testler çoğu hastada pozitiftir. Çoğu etken infeksiyonun uzun bir dönem spesifik ilaçlarla tedavi edilmesi gerektiğinden, tedaviye başlamadan önce organizmanın kesin olarak belirlenmesi esastır.
 Tedavi
Sarkoid menenjit:  3 hafta süreyle 80 mg/gün prednisone olarak olarak verilir, son doz 3 günde bir 5 mg azaltılır.
Aktinomyces menenjiti:  En seçkin ilaç penicillin G’dir, 20 milyon U/gün IM ve IV olarak (çocuklar için, 200,000 U/kg/gün 6 doza bölünerek verilir), 6 hafta süreyle verilir. Tedaviye 2-3 ayda penicillin V 100 mg/kg/gün eklenerek devam edilir (oral günlük doz 4′e bölünerek verilir).
 Mantar menenjiti:  Amphotericin B, tüm mantar ve mayaların tedavisinde en seçkin ilaçtır. 1 mg test dozu ile başlanır, yavaş IV infüzyon şeklinde verilir, hastanın toleransına göre doz 1 mg/ kg/gün’e kadar çıkılır (DİKKAT: Çocuk ve erişkinler için günlük doz 1 mg/kg’ı aşmamalı. Uygulama ile ilgili diğer bilgiler ve dikkat edilmesi gerekinler konusunda, bkz. Genel Tedavi Esasları). Genellikle toplam 2-6 gr verilir ancak optimum doz kesin değildir. Çocuklar amphotericin B 0.2 mg/kg IV; test dozu, % 5 dekstroz içinde, 0.1 mg/ml konsantrasyonunda, 6 saatte infüzyon şeklinde verilir. Toplam doz, 0.25 mg/kg arttırılarak maksimum 1 mg/kg’a çıkılır. Eğer kan amphotericin B düzeyi kültürde mantar üremesini durduracak düzeyin en az iki katma erişmiş ise, tedavi süresi 10 haftayı aşmamalıdır. Tehlikeli olmasına karşın, intratekal veya intraventriküler (Ommaya rezervuan aracılığıyla) ampnotericin B verilmesi, bazen infeksiyonun kökünü kazımak için gerekebilir.
 Kriptokok menenjiti:  En uygun tedavi amphotericin B 0.3 mg/ kg ve 5-flucytosine 150 mg/kg/gün kombinasyonudur, bu doz 6 saatte bir, 6 hafta süreyle verilir.
- Fluconazole, yeni bir antifungal ilaç olup kriptokok menenjitine etkilidir. Amphotericin B ve flucytocine’den daha az toksiktir. Pik plazma konsantrasyonlarının yaratacak oral dozlar IV dozlar ile uyumludur. Flucanozole’ün amphotericin B’den (flucytosine ile birlikte veya değil) daha etkin olupl olmadığı araştırılmalıdır. İlk 400 mg verilir, daha sonra da tek doz halinde 200-400 mg verilir. BOS negatif olduktan sonra da tedaviye 10-12 hafta devam edilir. 200 mg oral idame dozu, atakları önleyebilir (AIDS hastalarında olduğu gibi). Az sayıdaki çocuk hasta (3 yaşından büyük), 3-6 mag/kg/gün dozla güvenli bir şekilde tedavi edilmişlerdir ancak etkinlik tam sağlanamamıştır.