Epileptik Bozukluklar (Epilepsi)

Epileptik Bozukluklar (Epilepsi)
 Epilepsi:
- Serebral nöronlarda anormal elektriksel boşalımın neden olduğu uygun olmayan davranışlar, duysal belirtiler, motor aktivite ve bilinç değişikliği ile kendini belli eden, ani, kısa süreli paroksismal bir bozukluktur. Konvülzif nöbetler, en sık görülen atak şekli olup bilinç ve motor kontrol kaybı, bütün ekstremitelerde tonik veya klonik irkilmelerle başlar ancak herhangi bir şekildeki yineleyen nöbetler epilepsi olarak adlandırılır.
Etiyoloji:
- Epilepsi, etiyolojik olarak, semptomatik ve idiyopatik olarak sınıflanabilir.  Semptomatik  terimi belirlenebilen olası bir nedene işaret eder, bu durumda uygulanan spesifik tedavi ile altta yatan neden ortadan kaldırılır;  idiyopatik  terimi altta yatan bir neen olmadığına işaret eder ve genç erişkinlerin % 75′i ve 3 yaşın altındaki çocukların küçük bir kısmı bu gruba girer. Doğum travması veya diğer travmaların beyinde yarattığı mikroskopik nedbe dokusu ile oluşan epilepsiler de yanlış bir biçimde idiyopatik olarak sınıflandırılır ve ancak otopsi veya epilepsi cerrahisi sırasında etken lezyona ait bulgu gözlenir. Bu hastalarda, BT ve MR normal olabilirken pozitron emisyon tomografisi ( PET ) veya tek proton emisyon kompüterize tomografisi (SPECT) lokal işlev bozukluğu gösteren beyin alanlarını saptayabilir. Birçok idiyopatik olgunun altında açıklanamayan kalıtsal nörolojik anormallikler yatar.
- İdiyopatik epilepsi genellikle 2-14 yaşları arasında başlar. 2 yaşından önce başlayan nöbetler genellikle gelişme defektleri, doğum travmaları, beyni etkileyen metabolik hastalıklarla ilişkilidir. Yirmibeş yaşından sonra ortaya çıkan nöbetler, beyin travması, tümör veya diğer organik beyin hastalıklarına bağlıdır ancak beyin hastalıkları her yaşta nöbetlere neden olabilir.
- Nöbetler fokal veya yaygın korteks işlev bozukluğu sonucu ortaya çıkan bir dizi serebral sistemik hastalıklarla birlikte olabilir. Bunlar  hiperpireksi  (akut infeksiyon, sıcak çarpması),  MSS infeksiyonları  (menenjit, AIDS, ensefalit, beyin absesi, nörosifiliz, kuduz, tetanoz, sıtma, toksoplazmoz, sistiserkoz),  metabolik bozukluklar  (hipoglisemi, hipoparatiroidi, fenilketonürij  konvülzif veya toksik ajanlar  (kafuru, chloraquine, pentylenetetrazol, striknin, pikrotoksinj kurşun, alkol, kokain),  serebral hipoksi  (Adams-Stokes sendromu, karotis sinüsünün aşırı duyarlılığı, anestezi, CO zehirlenmesi, katılma nöbetleri),  beyin defektleri  (konjenital gelişimsel)  anafilaksi  (serum veya ilaç allerjisi) ve  serebral infarkt  veya kanamadan ibarettir. Konvülziyonlar kronik alkol, hipnotik veya trankilizan kullanımından sonra, eksiklik semptomu olarak da ortaya çıkabilir.  Histerik hastalar  bazen konvülzif atakları taklit edebilir.
- Nöbetler birçok durumda geçicidir ve hastalık sonlandıktan sonra tekrarlanmaz. Bununl birlikte konvülziyonlar çeşitli aralıklarla uzun yıllar tekrarlayabilir ve eğer MSS’de kalıcı lezyo veya nedbe dokusu varsa epilepsi tanısı konur.
 Patogenez:
- Konvülzif nöbetler beyin işlevlerinde yaygın bir bozukluktan kaynaklanır. Bazı örneklerde, serebrumda, işlev bozukluğu gösteren küçük bir odak, endojen veya ekzojen uyaranlara yar olarak anormal bir boşalım gösterir ve bu boşalımlar serebrumun diğer kısımlarına yayılan konvülzif olay ve bilinç kaybı meydana getirir. Primer generalize epilepside nöbetler başından itibaren generalizedir ve eşzamanlı olarak tüm beyin korteksi alanlarını tutan yaygın anormal bir boşalım olarak başlar.
Prognoz:
- İlaç tedavisi olguların % 50′sinde grand mal nöbetleri tam olarak kontrol altına alabilir, % 35 kadarında nöbetlerin sıklığını önemli ölçüde azaltır, petit mal nöbetler % 40 olguda kontrol altına alınır, % 35 olguda ise nöbetlerin sıklığı önemli ölçüde azalır. İlaç tedavisi psikomotor nöbetleri % 35 olguda tam olarak kontrol altına alırken, % 50 olguda nöbet frekansı azalır. Nöbetleri tam olarak kontrol altına alınan hastaların % 50 kadarı sonunda nöbet tekrarı olmaksızın ilaç tedavisini kesebilirler.
- Antikonvülsan ilaçların uzun süreli kullanımı dikkati azaltmasına karşın çoğu epileptik hasta ataklar arasında normaldir. İlerleyici mental kötüleşme, nöbetlere neden olan birlikteki nörolojik hastalık ile ilişkilidir, seyrek olarak nöbetler tek başına mental yetenekleri bozar. Gösterilebilir beyin lezyonu yoksa prognoz iyidir. Ayaktan izlenen epilepsili hastaların yaklaşık % 70′i mental olarak normaldir, % 20 kadarı intellektüel işlevlerde hafif azalma, % 10′u orta ya da ağır bozulma gösterir.
 Tedavi
 1. Genel esaslar:  İdiyopatik epilepside tedavi öncelikle nöbetlerin kontrol altına alınmasından ibarettir. Semptomatik epilepside birlikte olan hastalık da tedavi edilmelidir; serebral lezyonların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra da genellikle antikonvülsan tedavi gerekir.
- Hastanın normal yaşantısını sürdürmesi teşvik edilmelidir. Orta derecede egzersiz önerilir; yüzme, ata binme gibi sporlara birinin gözetimi altında izin verilir. Sinema, dans ve diğer sosyal aktiviteler özendirilmelidir. Genellikle nöbetsiz geçen bir yıllık dönemden sonra hastanın araç kullanmasına izin verilir. Alkollü içkiler kontrendikedir.
Aile bireylerine, hastaya karşı sağ duyulu davranmaları öğütlenir. Aşırı koruyucu, kollayıcı davranış’yerine, rahatsız edici olmayan destek, özellikle aşağılık duygusuna, kendine güvene ve diğer emosyonel engellere yöneltilmelidir ve hastalığın yıpratıcı etkilerini önlemeye önem verilmelidir. Mesleğe yöneltici rehabilitasyon yardımcı olabilir. Hastane bakımı, ileri derecede retardasyon gösteren hastalara veya çok sık ve şiddetli nöbetleri olan ilaç ile nöbetleri kontrol altına alınamayan hastalara önerilebilir.
 2. Nöbet sırasında yapılacaklar:  Etiyoloji ne olursa olsun, yapılacak iş nöbet sırasında travma engellenmelidir. Dili korumak için girişimlerde bulunulmamalıdır, dişler zedelenebilir. Dili düzeltmek için parmak ağıza sokulmamalıdır, bu tehlikeli ve gereksizdir. Giysinin yakası gevşetilmeli ve hastanın başı altına bir yastık yerleştirilmelidir. Eğer hasta kabul ederse ilk yardım vermek için hastadan sorumlu olacak biri eğitilebilir.
 3. Neden olan veya nöbeti kolaylaştıran etmenlerin ortadan kaldırılması:  Epileptik bozuklukların tedavisinde ilk kural, beyindeki ilerleyici organik lezyonları (tümör ve abse gibi) aramak ve tedavi etmektir. Organik lezyonların cerrahi olarak ortadan kaldırılmasından sonra sürekli tıbbi tedavi genellikle gereklidir. Fizik bozukluklar (infeksiyonlar, endokrin anormallikler gibi) düzeltilmelidir.
 4. İlaç tedavisi:  Her tür nöbeti kontrol edebilecek tek bir ilaç yoktur. Farklı ilaçlar farklı hastalar için kullanılır. Seyrek olarak hastalar birden çok ilaca gereksinim gösterir. Yeni tanı konmuş epileptik hastada epilepsi tipi için uygun olan tek bir ilaç seçilir, nispeten küçük doz ile başlanır, bir hafta içinde arttırılır. Bu dozajda 1 hafta ilaç verildikten sonra, hastanın farmakokinetik yanıtını belirlemek için kan düzeyleri saptanır; eğer uygunsa etkin tedavi düzeyine erişilmiştir. Nöbetler devam ederse günlük doz küçük dozlarda arttırılarak olağan dozun üzerine çıkılır. Nöbetler kontrol altına alınmadan toksik belirtiler ortaya çıkarsa veya toksik serum düzeylerine erişilirse ikinci bir antikonvülsan ilaç yavaş yavaş eklenir. Bu sırada toksisite yönünden dikkatli olunmalıdır çünkü ilaçlar arasındaki etkileşim ilaçların metabolik parçalanma hızını etkileyebilir. Başlangıçta kullanılan etkili olmayan antiepileptik ilaç tedricen kesilir.
- Nöbetler kontrol altına alındıktan sonra ilaç tedavisine en az 1 yıl nöbetsizlik durumu elde edilene kadar devam edilir. Ancak bundan sonra ilam kesilmesi düşünülmelidir. Bu hastaların ancak % 50′ si ilacı kestikten sonra nöbetsiz olarak devam edecektir. Atakları kontrol altına almakta zorluk olanlar tedavi kesilmesinden sonra nöbetleri tekrar başlayanlar, önemli sosyal nedenlerle nöbetten sakınanlar süresiz tedavi altına alınmalıdır.
- Çocuk ve erişkinlerde kronik kullanımdaki en etkin  antikonvulsanlar  gösterilmiştir. Kan ilaç yoğunluklarının ölçümü aşağıdaki noktalar yönünden yararlıdır:
(1) Spesifik bir ilaca yanıtı göstermek,(2) Anormal ölçüde yüksek ise eğilimli hastaları toksisiteye karşı uyarmak, (3) Anormal olarak düşük ise ilaç alma konusunda hastanın düzensizliğini göstermek. Bu potansiyel avantajlara karşın öncelikle hastanın epilepsisine dikkat yöneltilmelidir. İlaç yanıtı bir kere saptandıktan sonra, serum ilaç düzeyini tayini izlenmede klinik gidişten daha yararlıdır. Bazı hastalar, düşük dozlarda toksik belirtiler gösterebilir; diğerleri ise toksik belirtiler ; Sürmeksizin yüksek dozları tolere edebilirler.
Jeneralize motor (grand mal) ve parsiyel motor (fokal) nöbetler  için phenytoin, carbamazepine veya valproat en uygun ilaçlardır. Erişkinler için 300 mg/gün oral phenytoin bölünmüş dozlarda veya yatmadan önce verilebilir. Eğer nöbetler devam ederse doz dikkatli bir şekilde ve kan düzeyi ölçümleri yapılarak 500 mg/gün’e kadar arttırılabilir. Yüksek dozlarda verldiğinde günlük dozun birkaç kerede verilmesi toksik semptomları azaltır. Carbamazepine günde 4 kez 200 mg ile 3 kez 400 mg arasında değişen dozlarda verilebilir ancak düşük dozlarda başlayıp doz yavaş yavaş arttırılmalıdır. Etkin günlük valproate dozu 3-4 kez 250-500 mg arasında değişir. Phenobarbital 100 mg/gün yatma zamanı veya primidone 1500 mg/gün’e kadar çakılabilir, doz arttırımı yavaş yavaş yapılırsa ilacın uyku verici etkisi azaltılmış olur.
Komplek parsiyel (psikomotor) nöbetler  için tedavi carbamazepine, phenytoin, primidone veya valproate ile başlar ancak ilk seçilmesi gerekli ilaç carbamazepine’dir. Primidone’da etkilidir ancak uyku verici etkisi nedeniyle ilk seçilecek ilaç değildir.
Absans (petit mal) nöbetler  için oral ethosuximide tercih edilir. Oral olarak verilen valproate ve clonazepam da etkilidir ancak clonazepam ile tolerans gelişme insidensi yüksektir. İnatçı olgularda asetazolamid 3 defa 250 mg verilebilir. Ketojenik diyet yararlı olabilir ancak ırgalanması güçtür. Akinetik nöbetler, miyoklonik nöbetler ve infantil spazmı tedavi etmek güçtür.
Akinetik nöbetler, miyoklonik nöbetler ve infantil spazmı  tedavi etmik güçtür. Valproate tercih edilir, başarılı olunmazsa clonazepam verilir. Ethosuximide ve acetozolamide’de (petit mal nöbetler kullanılan dozda) bazen etkili olabilir. Phenytoin ancak sınırlı etkiye sahiptir. İnfantil spazmda, 8-10 hafta süreyle verilen kortikosteroidler etkili olur. Prednisone oral olarak 2 mg/kg/gün 4 hafta süreyle verilir, daha sonra doz yarıya indirilerek idame tedavisine geçilir;
ACTH’ da 20-60 U/gün IM olarak kullanılır. En uygun kortikosteroid rejiminin nasıl olabileceği hala tartışmalıdır. Carbamazepine, primer generalize veya birden fazla tipte nöbeti olan hastalarda kötüleşmeye neden olabilir.
-  Gebelikte kullanılan antiepileptik ilaçlar , epileptik annelerin çocuklarının % 2′sinde  fetal iznepileptik ilaç sendromuna  (yarık dudak, yarık damak, kalp anomalileri, mikrosefali, büyüme gelişme geriliği, yüz anomalileri, parmak hipoplazisi) yol açabilir. Gebelik sırasında kontrol altına alınamayan nöbetler daha yüksek oranda konjenital defektlere neden olabileceğinden, antiepileptik tedavi mutlaka uygunlanmalıdır. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlar, gebe kalmadan önce bu konuda uyarılmalıdır. Özellikle trimethadione ve valproik asit teratojenik etkiye sahiptir, bu nedenle gebelikte kullanmaktan kaçınılmalıdır.
- Status epileptikusta  10-20 mg (erişkinler için) diazepam IV olarak verilir. Alternatif olarak 10 mg diazepam, 15 dakikada bir toplam 1 saati geçmeyecek şekilde tekrarlanabilir. Çocuklarda diazepam 0.3 mg/kg IV olarak verilir. Atakları tekrarlamasını önlemek için 500-1000 phenytoin verilebilir. İlk 500 mg’da veriliş hızı 50 mg/ dakikadır. Daha sonra her 30 dakikada 100 mg gidecek şekilde IV olarak verilir. Tüm miktarın bir defada “yükleme” dozu şeklinde verilmesi bölünmüş dozlar halinde verilmesinden daha iyi sonuç verir. 8 saatte bir IV olarak verilen, 0.1 mg/kg lorazepam,status epileptikusun akut tedavisinde diazepam ve phenytoin’e alternatif bir tedavidir; daha sonra yukarıda tanımlanan antiepileptik ilaçlardan biri ile kronik tedaviye geçilir, inatçı olgularda anestezik dozda pentobarbital (IV veya rektal) gerekli olabilir; bu durumlarda hipoksiyi önlemek için O2 intübasyonu yararlıdır.
- Ateşli hastalık , alkol ve diğer toksinlerin alımı veya akut metabolik bozukluk nedeni ile olan akut konvulzif nöbetler ve altta yatan hastalık acil tedavi gerektirir. Status epileptikus derhal tedavi edilmelidir. Tek bir nöbet oluşsa, phenytoin veya phenobarbital tam doz olarak, 7-10 gün süreyle verilmelidir. Bununla birlikte kronik alkol kullanımının kesilmesine bağlı nöbetleri önlemede antikonvülzanların değeri azdır.
- Selim febril konvulziyonlar iyi prognozlu olmaları ve küçük bir çocuk için antikonvülzanların potansiyel toksik etkileri de göz önüne alındığında tedavi gerektirmezler. Komplike febril konvulziyonlu hastalar ve yukarıda sıralanan risk faktörlü hastalarda ateşle birlikte olan nöbetlerin yineleme sıklığı, 5 ile 10 mg/kg/gün devamlı phenobarbital tedavisi ile azaltılabilir. Bununla birlikte komplike febril konvulziyon hastalarda bu tip bir tedavinin ileride ateşle olmayan tekrarlayıcı nöbetlerin (epilepsi) gelişmesini engelleyebileceğine ait kesin kanıtlar yoktur.
 İlaç tedavisinin istenmeyen yan etkileri:
- Terapötik kan düzeylerinde phenobarbital ve primidone ileri derecede uyku haline yol açarken, çocuklarda paradoksal hiperaktiviteye neden olabilir. Phenytoin gingiva hiperplazisi, osteopeni, hirsutizm, adenopati ve megaloblastik anemiye neden olabilir. Carbamazepine, tedavinin başlangıcında sıklıkla çift görme, baş dönmesi ve gastrointestinal rahasızlığa neden olur. Bu ilaç lökosit 3000-4000 uL düzeyine düşürür. Aplastik anemi, seyrek olarak pheytoin ve carbamazepine’e bağlı olarak idiyosinkratik reaksiyon olarak hiperamonemik ensefalopati meydana getirebilir. Seyrek olarak bu ilaç özellikle birden fazla antiepileptik alan küçük çocuklarda nörolojik kötüleşme ile birlikte karaciğer nekrozuna yol açar. Bütün antiepileptik ilaçlar allerjik skorlatiniform veya morbiliform döküntülere neden olabilir. Yüksek kan düzeylerinde, phenytoin uyku hali, irritabilite, bulantı, kusma, dengesiz yürüyüş ve konfüzyona neden olur.
- Carbamezapine alan hastalarda tedavinin ilk bir yılında tam kan sayımı yapılmalıdır. Lökosit veya eritrosit sayıları önemli ölçüde düşerse ilaç hemen kesilmelidir. Valproate alan hastalarda tedavinin ilk yılında her ay karaciğer işlev testleri kontrol edilmelidir. Eğer transaminaz ve amonyak düzeyinde normalin 2 katının üzerine çıkarsa ilaç kesilmelidir. Amonyak düzeyinde normalin 1.5 katına kadar bir yükselme tolere edilebilir.
- Aşırı doza bağlı reaksiyonlar ortaya çıkarsa intoksikasyon bulguları azalana kadar ilaç miktarı azaltılır. Daha ağır akut zehirlenme olursa hastaya ipeka şurubu verilir veya uykuya eğilim varsa midesi yıkanır. Kusma veya midesi yıkanmasından sonra aktive edilmiş karbon verilir, takiben magnezyum sitrat gibi katartik tuz çözeltileri verilir. Şüphenilen ilaç kesilmeli ve yeni antikonvülzan başlanmalıdır.
 Cerrahi tedavi:  
- Yaklaşık hastaların % 10-20 kadarı, tıbbi tedaviye dirençlidir. Eğer anormal işlev gösteren lokal bir beyin alanı nöbetlerden sorumlu tutuluyorsa, bu epileptik odağın çıkarılması ile bu hastaların çoğunda belirgin düzelme olur, hastaların bazılarında ise tam düzelme görülür. Epilepsi cerrahi kapsamlı monitörizasyon ve tıbbi cerrahi ekip çalışma gerektirdiğinden bu hastalar özel merkezlerde tedavi edilebilir.