İntraserebral Kanama (Serebrovasküler Hastalıklar)

İntraserebral Kanama (Serebrovasküler Hastalıklar)
 Etiyoloji ve Patogenez
- İntraserebral hemoraji genellikle uzun süre arteriyel hipertansiyona maruz kalmış yada lokal trombus oluşumu nedeniyle iskemik durumda kalmış aterosklerotik damarların yırtılmasından kaynaklanabilir. Amiloid anjiyografi, polar hemorajinin son zamanlarda daha sık tanınan bir nedenidir. Mitotik anevrizmalar, beyin infarktüsü, kanama eğilimi taşıyan hastalıklar, bağ dokusu ve diğer sistemik hastalıklar, daha seyrek rastlanan nedenlerdir. Hipertansif serebral kanama, genellikle geniş, tek ve katastrofiktir.
- İntraserebral kanamalar BT veya MR’da görüldüğü gibi beynin herhangi bir yerinden kaynaklanabilir. Klinik olarak en tahrip edici olanlar bazal ganglionlar, internal kapsül, talamus, serebellum ve beyinsapında yerleşmiştir.
Hematom çevre beyin dokularını ayırabilir, bastırabilir ve yer değiştirmelerine neden olabilir.
- Eğer hematom büyük ise intrakraniyal basınç artmasına neden olur. Supratentoryel hematom ve birlikteki ödemin basıncı transtentoryal herniyasvona yol açabilir ve beyinsapını bastırarak pons ve mezensefalonda sekonder kanamalara neden olur. Eğer kanama ventriküler sistem içine olursa kan subaraknoid boşluğa erişebilir. Serebellar hematom ventriküler sistemi tıkayıp akut hidrosefaliye neden olabilir ve beyinsapını disseke edebilir. Her iki durum da stupor veya komaya neden olabilir.
 Belirti ve Bulgular
- Serebral kanama tipik olarak başağrısı ile ani bir şekilde başlar ve başağrısı tedrici bir şekilde artar. Hemisferlere lokalize olan büyük kanamalar hemiparezi, posterior fossaya lokalize olanlar ise serebellar veya beyinsapı işlev bozukluğu belirtileri (gözlerin konjuge deviyasyonu veya oftalmopleji, hırıltılı solunum, iğne başı pupillalar ve koma) oluşturur. Bilinç kaybı sıktır; başlangıçtan sonraki bir iki dakika içinde olabilir veya tedrici gelişebilir. Bulantı, kusma, deliryum, fokal veya generalize nöbetler de sıktır. Büyük kanamalar % 50′nin üzerindeki olguda birkaç gün fatal seyredebilir. Yaşayan olgularda bilinç geriye döner ve nörolojik defisitler damar dışına sızan kanın rezorbe olmasıyla yavaş yavaş azalır. Genellikle belirli derecede bozukluk dominant hemisfer tutulumundaki disfazi gibi, kalır ancak çoğu hasta özellikle beynin sessiz bölgelerindeki kanamalarda önemli ölçüde işlevsel düzelme gösterir.
- Küçük kanamalar iskemik inmelerde görülenlere benzer fokal defisitlere neden olur; infarktlarda olduğu gibi defisitler zedelenmenin yerini gösterir.
 Tanı ve Tedavi
- Küçük serebral kanamaları, klinik olarak iskemik inmelerden ayırmak sıklıkla zordur. Kanama kolaylıkla hiperintens olarak göründüğünden, BT seçilmesi gerekli bir tanı aracıdır. MR’ın lojistikleri hız ve erişim önemli olduğundan, kanamalardan ayırmada yardımcıdır. LP, özellikle bilinci kapalı veya semptomları kötüleşen hastalarda dikkatli bir şekilde yapılmalıdır çünkü BOS basıncında meydana gelebilecek değişiklikler transtentoryal veya serebellar herniasyona neden olabilir. Geniş kanamalı hastalarda BOS daima kanlıdır (Hct > %1) ve basıncı artmıştır. Diğer ayırt edici özellikle iskemik inmenin tanısı başlığı altında anlatılmıştır.
- Kanamayı izleyen tedavi, iskemik inmedekine benzerdir (bkz. yukarıda) ancak burada antikoagülanlar kontrendikedir. Kodein, her 4 saatte bir 60 mg, başağrısını hafifletmek için gerekli olabilir ve diazepam anksiyeteyi hafifletebilir. İskemik inmede olduğu gibi hipnotik sedatifler kontrindikedir. Bulantı veya kusma ilk birkaç gün içinde IV sıvı veya 2.5-5 mg proklorperazin verilmesini gerektirir.
- Serebellar hemisferdeki 3 cm çapından büyük, beyinde yer değiştirmeye neden olan kanamaların cerrahi olarak boşaltılması sıklıkla hayat kurtarıcıdır. Polar serebral hematomların da erken boşaltılması, sıklıkla hayat kurtarıcıdır. Polar serebral hematomların da erken boşaltılması hayat kurtarabilir ancak amiloid anjiyopatili hastalarda yeniden kanamanın sıklıkla olduğu ve nörolojik defisitin artabileceği akılda tutulmalıdır. Operatif mortalitenin yüksek ve nörolojik defisitlerin belirgin olduğu derin serebral hematomlarda erken boşaltma seyrek olraak haklı gösterilebilir. Kanama beyin dokusu için infarkttan daha az tahrip edici olduğundan akut hastalıklardan kurtulanlar bazen şaşırtıcı bir şekilde iyi bir düzelme gösterirler.