Multipl Skleroz (Demiyelinizan Hastalıklar)

Multipl Skleroz  (Demiyelinizan Hastalıklar)
(Dissemine Skleroz)
- Beyin ve medulla spinalisteki yaygın demiyelinizasyon alanları ile kendini belli eden, yavaş ilerleyen mSS hastalısı olup birden çok ve değişken nörolojik belirti ve bulguları vardır, genellikle remisyon ve alevlenmelerle seyreder.
Etiyoloji ve İnsidens
- İmmünolojik bir anormallik kuşkusu olmasına karşın, nedin tam olarak bilinmemektedir. Eldeki az sayıdaki ipucu, spesifik mekanizmaların rol oynadığını düşündürmektedir. Düşünülen nedenler arasında yavaş virüs ve latent virüs infeksiyonu ve enzimlerin yaptığı miyelinolisiz vardır ve BOS’ta IgG düzeyi yükselmiş olup bu yükselme, kızamık dahil olmak üzere çeşitli virüslerle birliktedir. Bu bulguların, bildirilmiş olan HLA tipleri ile birlikteliğinin ve T hücrelerinin sayısındaki değişmenin önemi pek açık değildir ve hatta biraz da karışıktır. Artmış aile insidensi genetik yatkınlığı düşündürmektedir; kadınlarda, erkeklerden biraz daha sıktır. Çevresel faktörler düşünülmektedir. MS, tropikal bölgelerden (1.10.000) uzaklaşıldıkça sıklığı artmaktadır (1.2000). Genellikle başlangıç yaşı 20-40 arasında olmasına rağmen MS’in hastanın hayatının ilk 15 yılını geçirdiği bölge ile ilişkili olduğu görülmüştür. 15 yaşından sonraki yer değiştirmeler, riski değiştirmez.
Patoloji
- Oligodendroglia hasarı ile birlikteki demiyelinizasyon adaları veya plaklar ve perivasküler jkihap. başlıca beyaz maddede olmak üzere tüm MSS’inde yayılmıştır. Medulla spinalisin lateral ve posterior kolonları (özellikle servikal ve dorsal bölgeler), optik sinirler ve periventriküler alanlar en çok tutulan bölgelerdir. Mezensefalon, pons ve serebellumdaki yollar özellikle tutulmuştur. Gerek serebrumdaki, gerekse medulla spinalisteki gri madde tutulmuş olabilir. Hücre gövdeleri ve aksonlar, özellikle erken lezyonlarda korunmuştur. Daha ileri dönemlerde, özellikle uzun traktlarda aksonlar hasarlanmış olabilir ve fibroz glioz, aksonlara sklerotik görünüm verir. Erken ve geç dönem lezyonları eş zamanlı olabilir. Miyelinin lipid ve protein fraksiyonlarındaki kiyasal değişiklikler, plakların içinde ve çevresinde gösterilmiştir.
Semptom ve Belirtiler
- Hastalık, çeşitli şikayetler ve MSS işlev bozukluğu bulguları ile kendini belli eder ve dalgalanmalar gösterir. Başlangıç genellikle sinsidir. En sık görülen semptomlar, ekstremiteler; gövde veya yüzde parestezi; el veya bacaklarda kuvvetsizlik veya beceriksizlik ve görsel bozukluklardır (kısmi körlük ve bir gözde agrı [retrobulber optik nörit], çift görme, görme bulanıklığı skotomlar gibi). Diğer sık görülen erken belirtiler, kısa süreli oküler felçler, bir veya daha fazla ekstremitede geçici kuvvetsizlik, ekstremitelerde hafif serti ile veya alışılmamış yorgunluk, hafif yürüme bozuklukları, mesane kontrolünde zorluk, vertigo ve hafif emosyonel bozukluklar olup tüm bunlar hastalığın  MSS’inde yaptığı yaygın tutuluma işaret eder ve sıklıkla hastalık saptanmadan aylar veya yıllar önce görülür. Aşırı sıcaklık belirti ve bulguları artırabilir.
Fizik İnceleme
-  Mental : Apati, yargılama yokluğu ve dikkatsizlik görülebilir. Emosyonel dengesizlik sıktır ve yaygın hafif bulgularla seyretmesi, başlangıçta yanlış olarak, histeri izlenimini verebilir. Öfori birçok hastada görülür, diğerlerinde de reaktif depresyon mevcuttur. Ani ağlamalar ve kontrol edilemeyen gülmeler (psödobulber paralizinin elemanları), emosyonel kontrol ile ilgili Icortikobufber yolların tutulduğunu gösterir. Konvulsif nöbetler olabilir.  Ağır değişimler  (mani, edmans gibi) sık değildir ve hastalığın geç dönemlerinde görülür. Patlayıcı konuşma (yavaş konuşma ile birlikte, kelime ve heceleri başlatmadaki tereddüt) hastalığın ileri dönemlerinde sıktır. Afazi seyrektir.
-  Kraniyal sinirler : Başlangıçtaki optik nörite ek olarak (bkz. yukarıda), hastalığın herhangi bir döneminde, aşağıdaki oküler bulgulardan bir veya daha çoğu vardır; temporal solukluk ile birlikte kısmi optik atrofi; görme alanında değişiklikler (santral skotom veya görme alanında genel daralma); diplopi ile birlikte geçici oftalmopleji (3., 4. ve 6. kraniyal isinr çekirdekleri arasında bağlantıyı sağlayan beyinsapı yollarının tutulmasından). Boğulmuş disk optik nöritte görülür, fakat pupilla değişiklikleri, Argyll Robertson pupillası ve total körlük seyrektir J^istagmus sık görülen bir bulgu olup, serebellar veya vestibüler nukleus hasarı nedeniyledir.
- Kraniyal sinir tutulumunun diğer bulgulan sık değildir ve saptandığında genellikle kraniyal sinir çekirdekleri alanındaki beyinsapı zedelenmesi nedeniyledir. Sağırlık seyrektir, fakat vertigo seyrek değildir. Tek taraflı uyuşukluk veya ağrı (trigeminal nörolijiye benzer) bazen görülür.
-  Motor : Derin refleksler (patella, Aşil gibi), genellikle artmıştır. Babinski bulgusu ve klonus sıklıkla mevcuttur. Yüzeyel refleksler, özelikle alt ve üst karın cildi refleksleri azalmış veya kaybolmuştur. Hasta sıklıkla tek taraflı semptomlardan şikayet eder, fakat muayenede iki taraflı kortikospinal trakt tutulum bulguları saptanır. Serebellar lezyon nedeniyle olan intansiyonel tremor sıktır ve devamlı, amaçlı hareketlerle artan Hareketler ataksik olup düzensiz titreme ve sallanma ile birliktedir, kafanın desteklenmesi kaldırıldığında statik tremor görülebilir, kortikospinal trakt hasarından olarn spastisite ve serebellar ataksinin kombinasyonu hastayı tam maluliyet durumuna getirebilir. Serebral lezyonlar hemiplejiye neden olabilr. Kaş atrofisi ve duysal uyaranlara (yatak çarşafı, battaniye gibi) karşı ağrılı fleksör spazmlar hastalığın geç dönemlerinde görülebilir.
-  Charcot triadı  (nistagmus, intansiyonel tremor ve patlayıcı konuşma), ilerlemiş olgularda, sık görülen serebellar bir bulgudur. Hafif dizartri, serebellar hasar, kortikal kontrol bozukluğu veya bulber çekirdeklerin etkilenmesinden kaynaklanabilir.
-  Duyu : Herhangi bir şekil deri duyusunun tam kaybı seyrektir, paresteziler, uyuşukluk ve duyu aylgılamasında küntlük (ağrıya karşı hemianestezi veya vibrasyon veya eklem pozisyon duyusunda bozukluk gibi) olabilir ve sıklıkla eller veya bacaklara lokalize edilir. Objektif değişiklikler kısa sürelidir ve sıklıkla dikkatli bir muayene ile ortaya çıkarabilir.
-  Otonomik : Sıkışma, kısmi idrar retansiyonu veya hafif inkontinans sıktır ve medulla spinalis tutuluşu ile birliktedir. Ayrıca erkeklerde impotans, kadınlarda genital anestezi de sık görülür.
Mesane ve rektal inkontinans, ilerlemiş olgularda görülür.
Gidiş
Gidiş, oldukça değişkendir, önceden tahmin edilemez ve hastaların çoğunda remisyonlarla seyreder. Başlangıçta, özellikle hastalık retrobulber nörit ile başladığında, aylar veya yıllar süren remisyon dönemleri, epizodları ayırabilir ancak hastalık ilerledikçe genellikle iyilik dönemleri kısalmakta ve sonunda kalıcı, ilerleyici maluliyet oluşmaktadır. Birçok örnekte, beklenen yaşam süresi kısalmıştır. Hastalık başladıktan senro, ortalama yaşam süresi 25 yılın üzerindedir, fakat önemli ölçüde değişkenlik gösterir. Yirmi beş yıldan daha uzun süren remisyonlar görülmüştür. Bununla birlikte bazı hastalar çok sık atak geçirir ve hızla bağımlı duruma gelirler. Az sayıda olguda, özellikle orta yaşlarda başlayanlarda, gidiş remisyon göstermeksizin ilerleyicidir ve bazen bir yıl içinde ölüm olur.
Tanı
- Tanı, kilinik ve laboratuvar özellikler ile konur. Tipik olgularda tanı, genellikle klinik verilere dayanarak konulabilir. Bununla birlikte, kesin tanı, kuşkulanılsa bile, ilk atakta yapılamaz. Daha sonra, remisyon ve alevlenme öyküsü ve birden fazla alana aiMVISS lezyonlarının klinik bulgusu, önemli ölçüde bu tanıyı düşündürür. Kesin tanı, diğer olasılıklar gözden geçirildikten sonra yapılmalıdır.
-  Ayırıcı tanı , serebral infarktüs, siringomiyeli, amiyotrofik lateral skleroz, sifiliz, pernisiyöz anemi, servikal omurga artriti, intervertebral disk hernisi, baziler impresyon, SLE ve herediter ataksileri kapsamalıdır. MSS tümörleri ve abseleri, diğer yer kaplayan lezyonlar, beyin ve mudlla spinalisin vasküler malformasyonları, kafa tabanı ve omurga anomalileri, kilink bulgularla dışlanmalıdır. Yeterli değilse, BT veya MRG ve BOS incelemesi gerekebilir. Foramen magnum bölgesinde özel dikkat verilmelidir, çünkü medulla spinalis ve bulbus bileşkesindeki tedavi edilebilir lezyonlar (subaraknoid kist, foramen magnum tümörü gibi), bazen, değişken ve dalgalanma gösteren motor ve duysal semptomlara neden olur.
-  Laboratuvar bulguları : BOS, olguların %55′inden fazlasında anormallik gösterir. IgG %13′ün üzerinde olabilir ve lenfosit ve protein miktarı hafif artmış olabilir, fakat bu bulgular patognomonik değildir. IgG’nin kan-beyin engeli içinde sentezini gösteren oligoklonal bandlar, MS’li hastaların %90 kadarında, BOS’un agaroz elektroforezinde saptanabilir, fakat yokluğu MS’i dışlamaz. BOS miyelin temel proteini konsantrasyonu, aktif demiyelinizasyon sırasında artmış olabilir.
-  MRG , en duyarlı görüntüleme tekniğidir; birçok plak gösterebilir. Lezyonlar, kontrastlı BT görüntülerinde de saptanabilir; iki kat iyot verilerek ve görüntüleme geciktirilerek, BT’nin duyarlılığı artırılabilir (çift doz gecikmiş BT).
-  Uyarılmış potansiyeller , duysal sistemlerin uyarılmasıyla elde edilmiş elektriksel yanıtlardır. Görsel, beyinsapı işitsel ve somatosensoryel uyarılmış potansiyeller, hastalığın erken döneminde anormal olabilir.
Tedavi
- Spesifik bir tedavi yöntemi yoktur. Kendiliğinden olan iyileşmeler, tedaviyi değerlendirmeyi güçleştirir. Çoğu kişi, 60mg/gün prednisone veya 16mg/gün dexamethasone’un, atağın erken döneminde verildiğinde, akut ataklarda (retrobulber nörit gibi) iyileşmeyi hıslandırdığına ve kalıcı nörolojik defisitleri en az düzeye indirdiği veya önlediğine inanmaktadır (ilaç belirtiler remisyona girene kadar verilir, daha sonra da doz 5-7 gün içinde azaltılarak kesilir). Uzun süreli kortikosteroid tedavisi nadiren gereklidir. İmmunosüpresiflerin kullanımı kullanımı araştırılmaktadır; diğer araşytırmalar, azothioprine, copolymer 1, cyclophosphamide, interferon, plasmaferez ve total lenfoid radyosyonunu kapsamaktadır; fakat bunların hiçbiri önerilmemektedir.
- Hasta, normal ve aktif olarak, mümkün olduğu kadar hayatını idame etmelidir, aşırı çalışma ve yorgunluktan kaçınmalıdır. Zayıf spastik ekstremiteye pasif hareketler ve masaj hastayı rahatlatabilir. Kas egzersizleri, fizik ve psikolojik olarak yararlıdır. Cesaretlendirme ve güven verme önemlidir; ümitsiz bir tablo çizmekten kaçınılmalıdır. Hastalık hali, fizik tedavi, infeksiyon ve üriner problemlerin tedavisi ile azaltılabilir. Yatak yaraları ve idrar yolu infeksiyonları, yatalak hastalarda önlenmelidir. İntermittan kateterizasyon, mesane rezidüel idrar miktarını düşük düzeyde tutmakta yararlıdır. Bu teknik, hastaya öğretilerek evde kendi kendine yapması sağlanabilir. Bazı ilaçlar, medulla spinalis reflekslerini inhibe ederek spastisiteyi azaltır; bölünmüş dozlarda, oral olarak verilen 40-80mg/gün baclofen tercih edilir; kısa dönem tedavide toksisite minimumken (genellikle letarji), uzun dönemdeki etkileri önemli ölçüde bilinmemektedir. Dikkatli bir şekilde kullılması gerekmektedir, çünkü MS’li hastalarda spastisiteyi azaltma, sıklıkla kuvvetsizliği artırır ve hastayı bağımlı duruma getirir.