Görme Ve Gözün Hareket Bozuklukları Nelerdir? (Başlıca Nörolojik Semptomlar ve Tedavileri)

Görme Ve Gözün Hareket Bozuklukları Nelerdir? (Başlıca Nörolojik Semptomlar ve Tedavileri)
- Merkezi ve periferik sinir sisteminin farklı elemanları görme işlevini sağlamak için biraraya gelir; bu nedenle görsel sistemin muayenesi, sinir sisteminin birçok kısmı hakkında bilgi verir ve lezyonu lokalize etmede yararlıdır. Birçok inceleme özel aygıtlar gerektirmeksizin kolaylıkla yapılabilir. Karakteristik görme alanı kusurları, retina, optik sinir, kiyazma, görme yolları, genikulokalkarin radyasyon ve görme korteksi lezyonlarını birbirinden ayırır. Beyinsapı 2-8 kraniyal sinir ve serebellum tutuluşları, okuler motilitede ve pupil reaksiyonunda bozukluğa neden olurlar. Otonomik sistem etkilenebilir; ptoz, pupil genişleme bozukluğu,  Horner sendromu , periferik sinir, spinal kök, beyinsapı veya diensefalondaki sempatik yolların etkilenmesinden kaynaklanabilir. Sonuç olarak, retinanın fundoskopik incelemesi, sinir dokusunun direkt olarak görülmesini sağlar bu da beyindeki benzeri değişiklikleri yansımasıdır (nekrotizan arteriyolit gibi). Fundoskopi çeşitli lokal, sistemik ve nörolojik hastalıkların ilerlemesi veya iyileşmesi hakkında ipuçları verir (beyin tümörü nedeniyle intrakraniyal basıncın artması gibi). Serebrovasküler hastalıklar, kendilerini amorozis fugaks (karotis stenozu), hipertansif retinal değişiklikler veya retina arteri embolisi (kolesterol) gibi gösterebilir.
- Herbir gözün  görme keskinliğini  ayrı ayrı olarak ya standart duvar kartı ya da elde tutulan kart ile ölçülür (nörolojik açıdan en muhtemel görme araştırıldığından hasta inceleme sırasında gözlüklerini kullanmalıdır). Düzeltilemez kırma kusurunu en az düzeye indirmek için hasta karttaki delik (pinhole) aracılığıyla okuyabilir. Eğer görme bu yöntemler ile kantitatif olarak belirtilemez ise görme keskinliği hakkında bilgi verecek başka tanımlamalar kullanılır (belirli mesafede parmak saymak veya ışığı algılamak gibi). Özellikle damar sistemini tutan bazı hastalıklarda veya optik sinirin başı lezyonlarında görme keskinliğinde ani değişiklikler olabileceğinden bazal düzey saptanmalıdır.
-  Görme alanlarının değerlendirilmesi  konfrontasyon ile yapılır. Muayene eden bir hedef cismi (kırmızı kibrit veya beyaz pamuk parçası), hastanın görme alanının periferik kısmından merkeze doğru dört yönde hareket ettirir. Hastanın başına, yüzün herhangi bir elemanı tarafından engellenmeyecek şekilde pozisyon verilir (kalın kaşlar, büyük burun gibi). Başlangıçta hedefi bulmada bir asimetri veya diğer defektlerin (muayene edenin görme alanına kıyasla) bulunması, görme alanlarının daha ayrıntılı haritalanması için kantitatif perimetriyi gerektirir. Santral ve parasantral görme alanı defektleri  Amsler kartı  ile aranır (ince karelere bölünmüş karta 35 cm (12 inch) mesafeden bakılır.
- Ekstraoküler göz hareketlerinin  muayenesinde hasta bakışını önce hekimin parmağına sabitleştirir, daha sonra hekimin parmağını yatay, dikey (aşağı-yukarı) ve çapraz hatlarda izler. Bu hareketlerde bir kısıtlılık olup olmadığı saptanır ve hastaya çift görmesi ( diplopi ) olup olmadığı sorulur. Çift görme minimal sinir veya kas tutulumuna işaret eder; okulomotor defekt sıklıkla dışarıdan bakıldığında belirgin değildir. Eğer bir yöne bakışta diplopi varsa, gözler ayrı ayrı örtülür, hastaya perifer veya merkezdeki görüntülerden hangisinin kaybolduğu sorulur. Aşağıdaki iki kural tutulmuş sinir veya zayıf kası belirlemek için uygulanır. (1) Obje, tutulmuş hareket yönünde hareket ettirilirse görüntüler birbirinden ayrılır. (2) Kusurlu hareket eden göz ile görülen görüntü daima en periferik olandır. Örneğin, eğer parmak yatay olarak hastanın soluna hareket ettirildiğinde görüntüler birbirinden iyice ayrılıyor ise, ya sol lateral rektus ya da sağ mediyal rektus tutulmuştur. Sol göz kapandığında en periferdeki görüntü kaybolursa defekt sol lateral rektustadır. Ayrıca hasta başını kusurlu göz hareketi yönünde döndürerek veya eğerek diplopiyi azaltmaya çalışır.
- Göz hareketlerini kontrol ederken,  nistagmusun  olup olmadığı (yatay, dikey, dönme yönlerinde göz kürelerinin istemsiz, hızlı osilasyonu) araştırılır. Aşırı lateral bakışta ortaya çıkan ve kısa sürede kaybolan nistagmus fizyolojiktir. Devamlı nistagmuslar; (1) hızlı ve yavaş komponentin yönüne,(2) karakterine, düzenli, düzensiz, dönme hareketi gibi ve (3) her gözün tutulum derecesine göre tanımlanır.
-  Optikokinetik nistagmus , hızlı yineleyen hareketler gösteren bir biçimde (hareket eden bir / trenin penceresinden, geçen telgraf direklerine bakmak gibi) bakmakla ortaya çıkan göz küresi hareketidir ve düzenli olarak karşı yöndeki sakkadik hareketlerle kesilir (nistagmusun hızlı hareketi). Paryetal bir lezyon (hemianopsi olsun veya olmasın), görsel korteksten daha aşağıdaki konjuge merkezlere giden afferent yolları kesebilir ve optokinetik nistagmus kaybolur. Görme alanı önünden geçilirken ve lezyon tarafına doğru hareket ettirilen çizgili bir bez ile test edilir. Histerik körlüklerde, optokinetik nistagmus korunur.
- Pupillaların boyutları, (iğne delici (pin point) pupillada opyum türevleri ve pilocarpine kullanımı ile pons kanamasında görülür), eşit olup olmadıkları (transtentoryal herniasyonda, 3. sinir basısı nedeni ile genişler) ve düzensiz olup olmadıkları (Argyll Robertson pupillasında düzensiz) araştırılır. Pupillalar akomodasyona direkt veya indirekt ışığa hemen ve eşit olarak küçülerek yanıt verir. Eğer ışık refleksi bir gözde azalmış ise, sallanan fener testi, afferent (retina veya optik sinir gibi) ve efferent (3. kraniyal sinirler veya pupiller kas gibi) lezyonlar arasında ayrım yapabilir. Deafferent pupilla, direkt olmayan ışıkla kasılırken ışık tutulmamış gözden, tutulmuş göze getirildiğinde, pupilla genişler ( Marcus Gunn pupillası ). Efferent lezyon, direkt ve indirekt yanıtları önlerken tutulmamış gözde her iki yanıt da korunur.
Adie sendromunda  tonik pupilla normal tarafa kıyasla genişlemiştir ve ışık refleksi azalmij veya kaybolmuştur. Akomodasyon sırasında, pupilla normal pupillaya göre daha fazla küçülür ve genişlemesi daha çok zaman alır. Derin tendon reflekslerinin kaybolması dışında başka nörolojik bulgu yoktur. Çoğu hasta kadındır ve yaşları 20-40 arasındadır. Başlangıç genellikle anidir. Görme hafif bulanıklaşmıştır ve bunun dışında başka bir belirti yoktur. Bu durum kalıcıdır ancak ilerleyici değildir ve etyolojisi bilinmemektedir.
-  Ptoz  bulunduğunda palpebral yarığın genişliği ölçülerek kantitatif bir şekilde ifade edilir.  Horner sendromunda  periferik veya merkezi sinir siteminin de sempatik liflerin zedelenmesi sonucu aynı taraf yüz yarısında terleme kaybı, miyoz ve ptoz gelişir. Sempatik liflerin çıktığı üst torasik kord (C8-T3) ile hipotolomüs arasındaki merkezi îezyonlar, sempatik yolları zedeleyebilir. Periferik lezyonlar (Pancoast tümörü, servikal adenopati, boyun ve kafa travmaları gibi), servikal sempatik zinciri, superior servikal ganglionu, internal ve eksternal karotis arterine yapışık olan sempatik pleksusu tahrip eder. Konjenital Horner sendromunda iriste pigmentasyon yoktur ve mavi-gri renkte kalır.
-  Ekzoftalmi , gözleri yukarıdan görmek için başa yukarıdan aşağı doğru bakılarak araştırılır. Kornea yanıtım ve gözleri kırpma yeteneğini kontrol ederek, 5. ve 7. sinirler test edilir. Yedinci sinir tutulumunun ilk bulgusu tutulmuş tarafta göz kırpmada azalmadır.
-  Okülovestibuler refleks , bilinci kapalı hastalarda, beyinsapının bütünlüğü hakkında bilgi verir. Başın hızlı bir şekilde döndürülmesiyle göz hareketinde geri kalma meydana getirir, göz bir noktaya fikse gibidir ( taş bebek göz yanıtı ), bunu santral fiksasyon noktasına doğru yavaş bir hareket izler. En sağlıklı testte ( soğuk su kalorik test ), 50 mL soğuk suyun kulak kanalına verilmesini (otoskopik muayene ile zarın sağlamlığından emin olunmalıdır) takiben, aynı tarafa doğru konjuge göz hareketi oluşur. Her iki manevra göz hareketlerini kontrol eden, nöral yolların (labirentten beyinsapı çekirdeklerine kadar) bütünlüğünü test eder. Konjuge deviyasyonun tersi yönde olan ince nistagmus, hastanın uyanık olduğunu işaret eder.
-  Fundoskopik inceleme , optik sinir, kan damarları ve retinanın gözlenmesinden ibarettir. Bu inceleme ile papilla ödemi, optik atrofi, vasküler hastalıklar, retinit ve diğer hastalıklar saptanabilir. Papilla ödemi, intrakraniyal basınçta artışa işaret eder; disk sınırları silinir veya kaybolur, sinir başı yükselir, retina damarlarının pulsasyonu kaybolur ve daha seyrek olarak hemoraji ve eksuda görülür. İnme olgularında, retina damarlarının incelenmesi önemlidir, küçük bir emboli sıklıkla görülebilir. Çeşitli hastalıklardaki tipik bulgular MERCK MANUAL’in diğer bölümlerinde tartışılmıştır.