Medulla Spinalis Travması (Kafa Ve Omurga Travması)

Medulla Spinalis Travması (Kafa Ve Omurga Travması)
- Medulla spinalis travması sonrası nörolojik fonksiyon kaybı, kısa süren konküzyon veya daha uzun süre devam eden, kontüzyon veya hemoraji nedeniyle oluşan medulla spinalis Jkomgresyonundan kaynaklandığı gibi, kalıcı laserasvon veya keşiden de kaynaklanabilir.
- Kontüzyonda intradural basınçta artma ile birlikte medulla spinalisin hızlı ödemli şişmesi birkaç gün süren ağır işlev bozukluğu oluşturur. Bu durum spontan iyileşme ile izlenir ancak bazen bir miktar işlev bozukluğu kalabilir. Kanama genellikle servikal gri maddeye sınırlıdır (hematomiyeli) Aşağı motor nöron tutulum bulguları (kas kuvvetsizliği ve erimesi, fasikülasyon, derin tendon reflekslerinde azalma) gösteren bu durum genellikle kalıcıdır. Matar kuvvetsizlik, sıklıkla distalden çok proksimaldedir ve selektif ağrı ve ısı duyusu bozukluğu ile birliktedir.  Ekstradural ,  subdural  veya  subaraknoid kanama  da olabilir.  Laserasyon  veya  kesi  kaçınılmaz olarak kalıcı işlev kaybına yol açar.
 Belirtiler, Bulgular ve Tanı
-  Akut transvers medulla spinalis lezyonu , zedelenme düzeyinin altında, hemen gelişen gevşek paralizi ve tüm duyu ve refleks aktivitenin kaybına yol açar ( spinal şok ). Gevşek paralizi, normal germe reflekslerinin artması sonucu, tedrici olarak saatlar veya günler içinde spastik paraplejiye dönüşür. Daha sonra, eğer lumbosakral medulla spinalis bölgesi korunmuş ise, ekstansör veya fleksör kas spazmları ortaya çıkar, derin tendon refleksleri ve otonomik refleksler geri gelir.
-  Tam olmayan lezyonlar , kısmi motor ve duyu kaybına neden olurlar. İstemli hareketler bozulur. Duyu kaybı tutulmuş olan yollara bağlıdır; posterior medulla spinalis tutulmuş ise pozisyon, vibrasyon ve basit dokunma; spinotalamik yollar tutulmuşsa, ağrı, ısı, basit veya derin duyu etkilenir. Medulla spinalisin yarım kesisi, ipsilateral spastik paralizi ve pozisyon duyusu kaybına neden olur ( Brown-Sequard sendromu ).
-  Klinik ipuçları, medulla spinalis hasarının düzeyini belirler  (kısaltmalar vertebrayı göstermektedir; medulla spinalisin, omurgadan kısa olduğu hatırlanmalıdır ve aşağı doğru inerken medulla spinalis ve omurga numaraları arasındaki fark artar) C5′in üzerindeki ağır bir lezyon solunum paralizisine ve sıklıkla ölüme neden olur. C4-C5 düzeyi ve üzerindeki lezyonlar tam kuadriplejiye neden olur. C5-C6 arası lezyonlarda kollar abduksiyon ve fleksiyon yapabilir. C6-C7 arası lezyonlarda bacaklar, el bilekleri, ellerde paralizi olur ancak omuz hareketleri, dirsek fleksiyonu korunur. T1′in üzerindeki transvers lezyonlar miyotik pupillaya neden olur. C8-T1 arası lezyonler Horner sendromuna yol açar {miyoz, ptoz, yüzde terleme kusuru). TH-TT2 arası lezyonlar dizin alt ve üzerindeki bacak kaslarını etkiler; T12-L1 arası lezyonlar diz altında paraliziye neden olur. Cauda eguina travması, alt ekstremiteierae refleks azalması veya kaybına ve genellikle kök dağılım alanlarında ağrı ve hiperesteziye neden olur. L1 düzeyinde 3., 4., 5. sakral kökler ve conus medullariste travma, tam bağırsak ve mesane kontrol kaybına neden olur.
 Prognoz
- Medulla spinalisteki ciddi ve dejenere sinir olayları iyileşmez, hasar kalıcıdır. Oysa basıya uğrayan sinir dokusu genellikle işlevini kazanır. Travmadan sonraki 1. haftada hareket ve duyunun geri dönmesi iyi bir iyileşmenin habercisidir; 6 aydan sonra da devam eden herhangi bir işlev bozukluğu muhtemelen kalıcı olacaktır.
- C5′in üzerindeki medulla spinalis zedelenmeleri genellikle öldürücüdür. Cauda equina lezyonları nadiren tamdır, motor ve duyu kaybı genellikle kısmidir ancak bağırsak ve mesane işlevini ve erkeklerde cinsel aktiviteyi kontrol eden refleks arkı, conus medullaristedir eğer burası hasarlanırsa refleks olarak bile idrar yapılamaz. Lomber ve şakrak omurgada, herhangi bir düzeyde eauda equina hasarı, kalıcı impotans ve mesane, bağırsak veya her ikisinde sfinkter kontrol kaybına neden olabilir, daha yukarı düzeylerde ise kalıcı medulla spinalis zedelenmesi oluşur.
 Tedavi
 Acil tedavi:  Medulla spinalisi daha ileri hasardan korumak amacıyla omurga zedelenme kuşkusu olan kaza kurbanları özellikle servikal bölgede zedelenmesi olanlar, büyük bir dikkat ile ele alınmalıdır. Travmanın genişliği belirlenene kadar tüm vertebra travmaları, potansiyel riskli kabul edilmelidir. İntervertebral disk yırtılması veya omurga kırığı varsa, omurganın flesiyon veya ekstansiyonu, medulla spinalisin kontüzyon veya keşişine neden olabilir. Hasar görmüş arabadan kaza kurbanlarını çıkarmak, kuadripleji veya servikal medulla spinalis hasarı nedeniyle ölüm riski taşıyabilir. Hasta blok halinde hareket ettirilmeli, düz bir tahta veya kapı üzerinde hastanın pozisyonu dikkatli bir şekilde stabilize edilerek taşınmalı, aşırı baskı uygulamaktan kaçınılmalı. Traksiyon ile omurganın uygun bir şekilde düzeltilmesi kritik olabilir. Torasik veya lomber omurga zedelenmesi olan hastalar yüzüstü veya sırtüstü taşınır; servikal medulla spinalis hasarlı hastalar, muhtemel solunum güçlüğü nedeniyle sırtüstü taşınır, bu sırada hava yolunu ve göğüsü sıkıştıracak diğer dış baskılara dikkat edilmelidir. Son yapılan kontrollü çalışmalar, medulla spinalis travmasını izleyen 12 saat içinde verilen yüksek doz kortikosteroid tedavisi sonucu olumlu yönde etkiler. Önerilen 30 mg/kg methylprednisolone’un hemen injeksiyonudur, takiben 45 dakika sonra, 4-5 mg/kg/saat, 24 saatte tamamlanıncaya kadar tedaviye devam edilir.
-  Omurga stabil  ise travmalı hasta istirahat, ağrı kesiciler ve kas gevşeticilerle, şişme ve lokal ağrı azalana kadar tedavi edilir. Kemik ve yumuşak doku iyileşene kadar stabil olmayan travmalar, uygun omurga eğimini sağlamak için traksiyon ile hareketsizleştirilmelidir. İç fiksasyonla birlikte cerrahi bazen gerekir. Cerrahi dekompresyonun travmatik medulla spinalis zedelenmesini olumlu yönde etkilediği kuşkuludur.
-  Hemşire bakımı  akciğer ve idrar yolu infeksiyonlarının önlenmesi, felçli hastanın 2 saatte bir hareket ettirilmesi (gerektiğinde stryker çerçevesi ile) ve yatak yaralarının önlenmesine yöneliktir. Egzersiz ve rehabilitasyon önlemleri olabildiğince erken başlatılmalıdır. Sakat hastalar için yardım Konu 268′de tartışılmaştır.
- Medulla spinalis zedelenmesi olan hastalarda psikolojik yardım, vücudun kontrolünü kaybetmeyi takiben oluşan depersonalizasyon ile mücadeleyi amaçlar ve aşağıdakiler sağlanmalıdır:
(1)  Hastaya olayın ne olduğu ve nasıl olduğu açıklanmalıdır;
(2)  hataya yalnız olmadığı ve yardım edileceği konusunda güvence verilmeli;
(3)  ilgi ve hobilerine dikkat ederek, rahatı için evden bazı gereksinimlerini temin ederek hastanın kişiliğine önem verme ve vücut görünümü, cinsel durumu, itibar kaybı ve mahremiyet gibi konulardaki duygulan anlaşılmalıdır;
(4)  hastanın yaşadığı yoğun duyguları anlama ve korkuları ile ilgili direkt sorular sorulmalıdır;
(5)  kişisel bakımı için şampuan, traş malzemeleri sağlayarak, hastanın ağırz bakımı, ağlama gibi sorunlarını çözerek düşünceli davranılmalıdır;
(6)  hastanın davranışı sıkıcı veya manuplatif bile olsa, onun uyumu için yararlı olabileceği düşünülmelidir. Uzlaşma sağlanmalıdır; örneğin çevresini kontrol etme gereksinimi, fizik tedavi zamanı, yemek seçimleri, ziyaretçiler gibi konuşulabilir alanlara yönlendirilebilir.
Dürüstlük, anlayış ve bakım, sonuçta ölçülemez farklılıklar yaratır.